2026年04月24日
「退院直後は不安定だとわかっているのに、訪問看護は週に数回しか入れない」——そう感じたことはないでしょうか。実は、ある条件が揃えば退院直後から毎日訪問看護を入れることが制度上可能です。その鍵になるのが「特別訪問看護指示書」です。仕組みと活用のポイントを整理します。
特別訪問看護指示書とは何か
通常、訪問看護を医療保険で利用する場合は原則として週3回・1回20〜90分までが上限です。介護保険の場合は回数の上限はありませんが、支給限度額の範囲内で回数・時間を調整する形になります。ところが主治医が「特別訪問看護指示書」を発行すると、最大14日間、毎日・複数回の訪問が医療保険で行えるようになります。気管カニューレを使用している方や、真皮を超える褥瘡がある方については、月に2回まで発行が可能です。
退院直後は、服薬管理・創傷処置・体調観察・ご家族への指導など、短期間に集中してケアが必要な場面が重なります。このタイミングで特別指示書を活用することで、在宅生活のスタートを医療的にしっかり支えることができます。ケアマネージャーや医療ソーシャルワーカーの方には、退院前カンファの段階でこの選択肢を主治医と確認しておくことをお勧めしています。
どんなケースで活用できるか
特別指示書が特に有効なのは、退院直後に在宅での状態が読みにくいケースです。たとえば、点滴や処置が継続している方、退院後すぐに服薬管理や食事量の確認が必要な方、独居または介護力が十分でないご家族と暮らす方——こうした状況では、毎日訪問できる体制があるかどうかで、再入院リスクの大きさが変わります。
桃李では、過去に「ケアマネジャーが付かないまま退院した心不全の方」を支援した経験があります。支援体制ゼロの状況から、特別指示書を活用した短期集中の医療的支援と並行して環境整備・生活支援を進め、現在はサービス付き高齢者向け住宅で安定した生活を送られています。制度をどう組み合わせるかが、支援の質を左右する場面でした。
桃李への依頼タイミングと退院前連携について
特別指示書を有効に使うためには、退院前からの準備が欠かせません。桃李では、退院前カンファへの同席にも対応しています。病院スタッフ・主治医・ケアマネージャーと顔を合わせて情報共有することで、帰宅初日からスムーズに動くことができます。「退院が急に決まった」という場合でも、できる限り柔軟に対応しますので、まずご連絡ください。
「このケースに特別指示書は使えるか」「訪問頻度はどう設定すればいいか」といった個別の相談も随時受け付けています。制度の使い方に迷ったときも、ぜひ一度お声がけください。
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